Autosegnalazione ingresso a Solarino Il/La Sottoscritto/a Nato/a a: Il: Residente a: In via/piazza: Codice fiscale: Telefono Assistito dal Dott./Dott.sa: Rametta SalvatoreMarino SebastianoVasques SalvatoreTerranova EmilioCarrubba SalvatoreGermano PaolaPelligra AntonioAltro medico Se il medico non è in elenco compila questi campi Indica l'indirizzo email del medico se lo conosci COMUNICA: Ai sensi dell'Ordinanza contingibile ed urgente nr. 32 del 12 Agosto 2020 del Presidente della Regione Siciliana di essere arrivato/a: In data: Provenendo da: Regione ItalianaPaese Estero Si impegna a osservare l'obbligo di permanenza domiciliare con isolamento fiduciario nell'abitazione sita in: Via/Piazza mantenendo lo stato di isolamento per n. 14 giorni dall'arrivo, astenendosi da contatti sociali, di osservare il divieto di spostamento e di viaggi, di rimanere raggiungibile per ogni eventuale attività di sorveglianza. Nel caso in cui l’appartamento non gode di stanza isolata con bagno annesso ad esclusivo utilizzo, i familiari conviventi dovranno sottostare, con le medesime modalità, all’obbligo di osservare la permanenza domiciliare con isolamento fiduciario. Allega copia del documento di identità (se disponibile). Acconsento ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D. L.gs. n. 196/2003, con la sottoscrizione del presente modulo, al trattamento dei dati personali secondo le modalità e nei limiti di cui all’informativa sulla privacy. (campo obbligatorio)