Autosegnalazione ingresso a Solarino

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COMUNICA:
Ai sensi dell'Ordinanza contingibile ed urgente nr. 32 del 12 Agosto 2020 del Presidente della Regione Siciliana di essere arrivato/a:

In data:

Provenendo da:

Si impegna a osservare l'obbligo di permanenza domiciliare con isolamento fiduciario nell'abitazione sita in:

Via/Piazza

mantenendo lo stato di isolamento per n. 14 giorni dall'arrivo, astenendosi da contatti sociali, di osservare il divieto di spostamento e di viaggi, di rimanere raggiungibile per ogni eventuale attività di sorveglianza.
Nel caso in cui l’appartamento non gode di stanza isolata con bagno annesso ad esclusivo utilizzo, i familiari conviventi dovranno sottostare, con le medesime modalità, all’obbligo di osservare la permanenza domiciliare con isolamento fiduciario.

Allega copia del documento di identità (se disponibile).

Acconsento ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D. L.gs. n. 196/2003, con la sottoscrizione del presente modulo, al trattamento dei dati personali secondo le modalità e nei limiti di cui all’informativa sulla privacy. (campo obbligatorio)